Анкета здоровья

Вы перенесли следующие заболевания

У вас есть заболевания

У вас есть вредные привычки

Курение (указать количество в день)
Употребление алкоголя
Другое (Связана ли Ваша работа с вредными воздействиями)

Вы принимаете постоянно следующие препараты

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
Кроворазжижающие препараты
Препараты, снижающие артериальное давление
Препараты, снижающие холестерин
Гормональные препараты (в том числе контрацептивы)
Препараты для похудения
Снотворные препараты, антидепрессанты

Вы регулярно проходите осмотр (1 раз в год)

Врача-стоматолога
Врача-терапевта
Врача-эндокринолога

Ваши близкие родственник (родители, брат, сестра) имеют следующие заболевания

Сахарный диабет
Гипертония (повышенное давление)
Онкологические заболевания
Заболевания крови
Психические заболевания

У вас установлена аллергия на

Лекарственные препараты (анестетики, антибиотики, препараты йода…)
Косметические средства
Шерсть животных
Травы, пыльцу растений
Пищевые продукты
Коллаген (в любом виде)

Вы перенесли оперативное вмешательство

Травму
Переливание препаратов крови
Сотрясение головного мозга, черепно-мозговую травму

Процедуры эстетической медицины, указать какие именно

Пластическая операция
Нитевой лифтинг
Аппаратные методики
SMAS-лифтинг
Инъекционные методики: мезотерапия, биоревитализация
Ботулотоксины
Контурная пластика
Дерматологические пилинги
Криолиполиз

Для женщин

Вы беременны
Вы кормите грудью (лактация)

Согласие на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку персональных данных и подтверждаю, что ознакомлен с Политикой обработки персональных данных

Анкета здоровья

Закажите услугу